Esclusioni, condizioni e rimborsi
Franchigia, scoperto e massimale: come incidono sul rimborso della polizza sanitaria
Differenza tra franchigia, scoperto, minimo non indennizzabile, massimale e sottolimite nelle assicurazioni sanitarie, con esempi di calcolo passo passo.
Franchigia, scoperto e massimale sono i tre meccanismi che stabiliscono quanto ti rimborsa davvero una polizza sanitaria. La franchigia è una somma fissa che resta sempre a tuo carico; lo scoperto è una percentuale della spesa a tuo carico, spesso con un minimo; il massimale è l'importo massimo che la compagnia può rimborsare. Due polizze con lo stesso premio possono rimborsarti importi molto diversi a seconda di come questi tre elementi si combinano. Capirli è essenziale per confrontare preventivi.
Le definizioni
- Franchigia. Importo fisso, in euro, che l'assicurato sopporta per ogni sinistro o per anno. Se la spesa è inferiore alla franchigia, il rimborso è zero. Esiste anche la franchigia a giorni nelle diarie: i primi giorni di ricovero non sono pagati.
- Scoperto. Percentuale della spesa che resta a carico dell'assicurato. Uno scoperto del 20% significa che la compagnia rimborsa l'80%.
- Minimo non indennizzabile. Importo minimo che resta a tuo carico quando si applica lo scoperto: "scoperto 10% con minimo 100 euro" significa che pagherai il 10% della spesa, ma almeno 100 euro.
- Massimale. Tetto massimo rimborsabile, annuo, per evento o per persona.
- Sottolimite. Tetto più basso per una specifica voce (protesi, retta di degenza, fisioterapia) dentro il massimale.
Come si calcolano: tre esempi
I numeri sono illustrativi.
Esempio 1: franchigia fissa. Spesa 4.000 euro, franchigia 500 euro, massimale 50.000 euro. Rimborso = 4.000 − 500 = 3.500 euro. A tuo carico 500 euro.
Esempio 2: scoperto con minimo. Visita specialistica da 150 euro, scoperto 20% con minimo 40 euro. Il 20% di 150 sono 30 euro, ma il minimo è 40: a tuo carico 40 euro, rimborso 110 euro.
Esempio 3: massimale che incide. Spesa 80.000 euro per un intervento complesso, franchigia 1.000 euro, massimale 50.000 euro. La compagnia rimborsa al massimo 50.000 euro; a tuo carico 30.000 euro.
Prova a simulare i tuoi casi con il calcolatore di scoperto e franchigia e con il confronto dei preventivi. Nota: nello strumento di scoperto, se la tua polizza applica il maggiore tra scoperto e minimo, inserisci solo il valore che prevale.
Perché il premio e queste voci sono collegati
Una franchigia o uno scoperto più alti riducono il premio perché la compagnia paga meno sinistri piccoli. Per questo la scelta ottimale dipende da due fattori.
- La tua capacità di sostenere la quota a carico. Una franchigia di 2.000 euro ha senso solo se puoi permettertela senza difficoltà quando serve.
- La frequenza delle tue spese. Se prevedi molte visite ogni anno, uno scoperto percentuale pesa sulla spesa ricorrente; se vuoi proteggerti solo dai grandi eventi, una franchigia alta può ridurre il costo.
| Strategia | Premio | Rimborso sulle piccole spese | Protezione per grandi eventi |
|---|---|---|---|
| Franchigia bassa o nulla | Più alto | Alto | Alta |
| Franchigia alta | Più basso | Quasi nullo | Alta |
| Scoperto percentuale | Intermedio | Parziale | Dipende dal massimale |
| Massimale basso | Più basso | Alto fino al tetto | Limitata |
Rete convenzionata e doppio regime
Molte polizze applicano condizioni diverse a seconda che ti rivolga a una struttura convenzionata o no. In rete, spesso non c'è scoperto o è ridotto e la compagnia paga direttamente; fuori rete, scoperto e minimo sono più alti e il rimborso è indiretto. Esempio illustrativo: in rete, scoperto 0 e nessun anticipo; fuori rete, scoperto 25% con minimo 150 euro per ricovero. La stessa operazione può avere costi molto diversi. Approfondimento in rimborso diretto e indiretto.
Come leggere le condizioni
Cerca nella sezione "Franchigie e scoperti" o nella scheda di polizza una tabella che riporti, per ogni garanzia, tre valori: massimale, scoperto e minimo. Domande da porsi:
- La franchigia si applica per sinistro o per anno?
- Lo scoperto si applica prima o dopo il sottolimite?
- Il massimale è per persona, per nucleo, per anno o per evento?
- Il massimale si ripristina a ogni anno di polizza?
- Esiste un massimale a vita per specifiche garanzie?
Errori frequenti
- Scegliere la franchigia più alta solo per avere un premio basso, senza liquidità per pagarla.
- Non distinguere franchigia per sinistro e annua: con più eventi nello stesso anno la differenza è rilevante.
- Credere che massimale alto significhi rimborso totale: ci sono scoperti e sottolimiti.
- Non considerare che alcune garanzie hanno un proprio massimale più basso.
Quando consultare un professionista
Se la polizza è complessa (più garanzie, massimali per nucleo, rete convenzionata) chiedi all'intermediario di compilare insieme a te una tabella con le condizioni per le tue spese più probabili. Per eventuali controversie sul calcolo del rimborso, chiedi alla compagnia il dettaglio scritto della liquidazione.
Domande frequenti
La franchigia è uguale allo scoperto?
No: la franchigia è un importo fisso, lo scoperto è una percentuale. Spesso nello stesso contratto sono presenti entrambi.
Il massimale si rinnova ogni anno?
Di norma sì per le polizze annuali: il massimale annuo si ripristina a ogni anno assicurativo. Alcune garanzie hanno però limiti diversi.
Cosa succede se la spesa supera il massimale?
La parte eccedente resta a tuo carico. Per interventi molto costosi, il massimale è la voce più importante da controllare.
Franchigia e ticket del SSN sono la stessa cosa?
No. Il ticket è la compartecipazione alla spesa nel servizio sanitario pubblico; franchigia e scoperto riguardano il contratto assicurativo.
Fonti
- IVASS — vigilanza e glossari per il consumatore.
- ANIA — informazioni di settore.
- Ministero della Salute — SSN e compartecipazione alla spesa.
